Esto es lo que sabemos del coronavirus en los más pequeños

Aunque al principio de la pandemia se pensó que el virus SARS-CoV-2 no los afectaba, hoy se calcula que esta población representa entre el 1 y el 5 % de todos los diagnosticados con COVID-19.

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Hola coronavirus. Ya llevamos tres semanas encerrados en casa. Por tu culpa no puedo ir al parque, ni ver a mis amigos en el cole. Pero todas las noches salimos a aplaudir a los que luchan para que te vayas; a los médicos y médicas, como mi tío Juan, los superhéroes. También hemos puesto arcoíris en las ventanas para que sepas que te vamos a ganar, que todo va a salir bien, y que podremos volver al cole a aprender juntos“. 

Así escribía a comienzos del mes de abril un niño español una carta al coronavirus publicada en algunos medios de Madrid, reflejando lo que la cuarentena ha significado en su vida.

En medio de esta pandemia que ha cambiado las rutinas y las formas de vivir de muchos alrededor del mundo, los niños no son la excepción. Se han privado de algunas de sus actividades favoritas y del tan necesario contacto con pares.

Pero desde el lado de las cifras a nivel mundial se evidencia un panorama esperanzador, el cual muestra que ellos son el grupo etáreo con menor número de infecciones por el nuevo coronavirus. Y ante este escenario surgen cuestionamientos respecto a los factores protectores que pueden tener por su edad y cómo el coronavirus los ha afectado realmente durante esta pandemia.

Los datos de la pandemia

Desde los primeros informes de las infecciones por SARS-CoV-2, tanto médicos como padres han sido conscientes de que el nuevo coronavirus no es sólo otro virus del sistema respiratorio.

Se ha encontrado que niños de todas las edades pueden infectarse; incluso se han reportado casos de infección contraída desde las primeras horas de vida.  Sin embargo, ha surgido evidencia que sugiere que podrían ser menos propensos a infectarse que los adultos. 

Los niños representan un estimado del 1% al 5% de todos los diagnosticados con COVID-19 según reportaba Jones Ludvigsson, del Departamento de Epidemiología Médica y Bioestadística del  Instituto Karolinska en  Suecia a través de una revisión sistemática publicada en Acta Pediátrica. También se ha reportado que aquellos en edad preescolar, los bebés y niños con condiciones de salud subyacentes pueden estar en mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave y complicaciones por COVID-19. 

Datos de China, por ejemplo, mostraron que el porcentaje de bebés menores de 1 año de edad infectados por SARS-CoV-2 de la cohorte del Wuhan Children’s Hospital fue de 18% . Así mismo, datos en Estados Unidos, reportados por los CDC, demostraron que 2.572 (1.7%) de los 149,082 casos reportados de infección por COVID-19 hasta el 2 de abril de 2020, ocurrió en pacientes pediátricos (menores de 18 años). La mediana de edad de estos pacientes fue de 11 años, y los bebés menores de 1 año representaron el 15% (398) de dichos casos. 

¿Cómo se presenta el COVID-19 en los niños?

Los niños a menudo tienen un curso de enfermedad más leve y una menor tasa de mortalidad por COVID-19.  Un gran estudio retrospectivo de 2,143 casos confirmados o con sospecha de infección por SARS- CoV-2 en niños reportados al Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades mostró manifestaciones clínicas más leves en este grupo de edad. 

Presentan un período más corto de resolución de la infección en comparación con pacientes adultos. La mayoría de niños infectados se recuperarán sin incidentes dentro de un lapso de 7-10 días. Además, los escolares así como los adolescentes, son más propensos a tener una infección asintomática. 

Las diferencias en cuanto a las manifestaciones clínicas entre adultos y niños son sutiles. Los signos y síntomas en los niños son similares a los que se ven con infecciones del tracto respiratorio, incluyendo fiebre, tos, dificultad para respirar y eritema faríngeo. También suelen presentar síntomas gastrointestinales.  

Un estudio publicado en China reportó que la diarrea y los vómitos fueron más comunes hasta en el 57.1% de los niños, mientras que para los adultos fue más común la mialgia o fatiga (52%).  Síntomas adicionales que se han informado en adultos, también se han presentado en niños incluyendo escalofríos, dolor de cabeza así como pérdida del gusto u olfato. Los hallazgos cutáneos se han reportado con poca frecuencia pero incluyen erupciones maculopapulares, urticariales y vesiculares, entre otros. 

En contraste con la enfermedad en adultos, los casos graves que requieren manejo en Unidades de Cuidados Intensivos y que pueden ser causa de muerte en niños son raros. En una cohorte de niños infectados del Hospital de Niños de Wuhan, solo 3 de 171 pacientes (1.8%) requirieron ventilación mecánica invasiva y los tres tenían comorbilidades subyacentes.

De igual forma, un estudio transversal de 48 niños ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos pediátricos en América del Norte reportó que 40 niños tenían afecciones subyacentes.  Las más comunes fueron retraso del desarrollo y/o anomalías genéticas,  inmunodeficiencias o malignidad, así como obesidad. 

¿Por qué la infección es más leve en niños?

En múltiples publicaciones se han descrito diversos factores que podrían influir en que la infección se  presente con menor severidad en este grupo de edad. 

La gravedad de la infección por SARS-CoV-2 es el resultado de una interacción compleja entre la capacidad de inhibir la replicación viral y el posible daño inducido por la respuesta inmune exagerada caracterizada por la llamada tormenta de citoquinas. 

Esos son factores importantes las formas más graves de la enfermedad en adultos. Pero, con el transcurso del tiempo, se ha hecho evidente que los niños no montan dicha respuesta de citoquinas tan fácilmente como algunos adultos, aunque pueden haber casos excepcionales.  

Otra posible razón para una infección más leve en los niños es que la puerta de entrada del virus a las células humanas, conocido como ECA2, en los niños puede ser cualitativa o cuantitativamente diferente respecto a los adultos. El receptor ECA2 está ampliamente distribuido en el intestino delgado, corazón, riñones, pulmones y testículos, pero se ha descrito recientemente que  el desarrollo, distribución y función de dicha proteína en los  niños puede variar significativamente respecto a los adultos. 

Por otra parte, se ha hecho evidente que el confinamiento precoz de los niños en muchos países pudo haber tenido una repercusión positiva en el número de infectados en este grupo. Se ha descrito que en China la suspensión escolar, así como la  disminución del número de actividades en exteriores y una menor probabilidad de exposición entre niños podrían ser factores importantes que resultaron en una menor transmisión de la enfermedad.

Además otro factor que pudo influir en la menor severidad del COVID-19 en los niños es que éstos suelen tener menores porcentajes de factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes o enfermedad coronaria las cuales generan un daño del revestimiento interno de los vasos sanguíneos que influye notablemente en la condición de gravedad en quienes sufren COVID-19. 

Un síndrome relacionado con el COVID-19

En relación a las manifestaciones clínicas del COVID-19 en niños, ha llamado la atención la aparición de síntomas compatibles con un síndrome inflamatorio. El 15 de Mayo, la Organización Mundial de la Salud informó que se encontraba estudiando el posible vínculo entre el COVID-19 y un síndrome inflamatorio multisistémico, similar a la Enfermedad de Kawasaki. 

Para el 24 de mayo el Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) cifraba en 230 los casos y dos muertes (en Reino Unido y Francia) por dicho “síndrome multiinflamatorio sistémico pediátrico”. El ECDC también establecía una «asociación plausible» con el COVID-19, pero partiendo de que el riesgo tanto de dicho síndrome como el del COVID-19 en niños es bajo y no se ha podido establecer una asociación firme entre ambas enfermedades.

Esos casos de respuesta hiperinflamatoria se parecen a la enfermedad de Kawasaki, una entidad ya conocida en Pediatría, debido a que los niños mostraban cambios principalmente en las arterias coronarias características de dicha enfermedad, así como fiebre persistente, erupción cutánea, conjuntivitis, cambios en los labios o mucosa oral, eritemas o edemas en extremidades, así como miocarditis y hallazgos de laboratorio asociados con aumento de la inflamación.  

Estos síntomas del síndrome similar a la Enfermedad de Kawasaki, se ha descrito pueden ocurrir semanas después del diagnóstico de COVID-19 y posiblemente una vez que el paciente se haya recuperado del virus, pudiendo corresponder a una reacción tardía a la infección por SARS-CoV-2. 

La enfermedad de Kawasaki es realmente una enfermedad aguda y generalmente autolimitada, se identificó por primera vez en Japón en 1967, corresponde a una vasculitis de los vasos de calibre medio, que afecta casi exclusivamente a los niños. 

Es infrecuente, pero potencialmente grave y se caracteriza por un exceso de respuesta inflamatoria que pudiera afectar a múltiples órganos, en particular las arterias coronarias del corazón. La etiología de la enfermedad de Kawasaki se ha considerado esquiva durante algún tiempo, hay datos sustanciales que apuntan a una probable causa viral y la asociación con coronavirus previos ya se ha relacionado en algunos estudios. 

También se ha planteado la hipótesis de que algunos niños pueden estar genéticamente predispuestos a una respuesta inflamatoria más robusta a virus específicos. Una vez expuestos al virus, los niños montan esta respuesta inflamatoria exagerada que se manifiesta clínicamente como lo que ahora se define como la enfermedad de Kawasaki.

Pero aún no hay claridad si realmente es una nueva entidad o un espectro de esa enfermedad ya descrita que tiene asociación temporal con el Covid-19. En una reciente publicación en Cardiology in the Young, una publicación de Cambridge, los autores señalan que es importante caracterizar los efectos de Covid-19, pero también hay que poner estos hallazgos en el contexto de lo que se conoce previamente en relación a los virus y las enfermedades críticas, pues la Enfermedad de Kawasaki se diagnostica de forma clínica y no hay una prueba diagnóstica definitiva. Luego, existe un gran desafío para descifrar si todos estos casos reflejan una señal verdadera de alerta y lo pertinente es esperar el reporte de los estudios al respecto que ya la inició la OMS.

La transmisibilidad del COVID-19 en niños

Teniendo en cuenta que en los niños infectados por COVID-19 existe un alto porcentaje de casos asintomáticos, al comienzo de la pandemia se estableció que los niños podían ser grandes transmisores de la enfermedad, sin embargo la evidencia va apuntando en otra dirección.

En estudios a lo largo de estos meses se ha evidenciado que la mayoría de la población pediátrica infectada con SARS-CoV-2 adquiere la infección principalmente a través del contacto doméstico con adultos infectados. En una colección de grupos familiares infectados en diferentes países se encontró que no era probable que los niños fueran el caso índice en los hogares, solo siendo responsables como caso índice en el 10% de dichos grupos.

La tasa de ataque secundario en el hogar entre los contactos pediátricos ha oscilado entre 4 y 7 por ciento según estudios iniciales en China, sin embargo en Nueva York ha alcanzado valores de hasta el 27%.

La evidencia mundial apunta a una propagación limitada de COVID-19 entre los niños. El Centro Nacional Australiano para la investigación de inmunización en Nueva Gales del Sur describió a nueve estudiantes de secundaria y nueve empleados con COVID-19 confirmado. Estas 18 personas tuvieron contacto con 735 estudiantes y 128 empleados y solo dos niños pudieron haber contraído COVID-19 de estos casos escolares iniciales, y ningún personal contrajo COVID-19 de estos 18 individuos.

Hasta el momento tampoco ha habido informes de brotes de COVID-19 en escuelas suecas las cuales no cerraron durante la pandemia. Lo que  apoya el argumento de que los niños asintomáticos que asisten a dichas escuelas, sea poco probable que propaguen la enfermedad de forma significativa según los datos publicados.

Mientras tanto, se sigue recomendando una higiene adecuada y garantizar la eliminación de los pañales sucios de los bebés infectados así como manejo adecuado de los residuos generados.

Ad portas del inicio del desescalamiento del confinamiento en muchos países en el cual las condiciones entre los niños cambiarán y estarán más en contacto unos con otros,  hay que seguir atentos a lo que los estudios científicos siguen arrojando al respecto. 

La salud mental, otro punto clave

Está claro que los niños por múltiples razones han sido los menos afectados directamente por el virus, pero el confinamiento prolongado, esta nueva situación a la que millones se han visto expuestos, así como puede brindar aspectos positivos como una oportunidad para mejorar las relaciones entre padres e hijos, en algunos casos puede afectar indirecta y negativamente la salud física y mental de los niños ya que pueden ser menos activos físicamente, pasar más tiempo con dispositivos electrónicos y llevar una dieta de peor calidad. 

Por lo cual, la crisis actual por la pandemia impone cargas multifacéticas en los niños, según han descrito Ferget y otro autores en una reciente publicación en la revista Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. Los factores estresantes de la salud mental incluyen el miedo a la infección, el aburrimiento y el aislamiento social.

En una encuesta realizada a estudiantes de escuelas primarias de la provincia de Hubei en China después de estar restringidos a su hogar por una media de 35 días, la prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad fue de aproximadamente 20% respectivamente. El cierre de las escuelas relacionadas con la emergencia de salud se ha asociado con un mayor riesgo de violencia y vulnerabilidad. 

Los médicos deben considerar el potencial de violencia y buscar signos de estrés de los padres, irritabilidad, depresión y / o respuestas severas a los comportamientos de los niños en los encuentros clínicos que se presenten, y los padres pueden recurrir a ayudas y soporte psicológico si ven cambios en el comportamiento de sus hijos como ha sugerido el Ministerio de Salud en Colombia.  

Esta pandemia ha estado llena de incertidumbres las cuales se han ido esclareciendo con el paso de los días, a los niños finalmente les ha afectado en diferentes niveles, incluyendo comunidad y familia, así como a ellos mismos en el aspecto individual,  para los cuestionamientos que quedan el tiempo dará las respuestas.

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